Sono in arrivo nuove terapie mirate per il trattamento di diverse neoplasie, quali ad esempio il tumore del polmone, il tumore della mammella, tumore della tiroide. Per dare gambe a questa “rivoluzione terapeutica” non bastano però i farmaci: la prospettiva di utilizzo dell’oncologia di precisione deve essere traguardata attraverso un cambio di paradigma tanto diagnostico quanto terapeutico.
Team di lavoro multidisciplinari, organizzazione dei servizi e dei laboratori per l’accesso ai test genetici (che visti i risultati dovrebbero essere inseriti nei LEA) al fine di valutare per ciascun singolo paziente l’opzione terapeutica più adeguata per il paziente in modo uniforme in tutto il territorio nazionale.
Sono questi i temi della prima puntata (di quattro) della Health Serie dedicata all’Oncologia di Precisione, realizzata con il contributo non condizionante di Lilly. Intervengono Luigi Cavanna, Presidente CIPOMO (Il Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri), Saverio Cinieri Presidente AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), Rossella Elisei, Professore Associato di Endocrinologia e Dirigente Medico UO Endocrinologia e Medicina Clinica Sperimentale, AOU Pisana, Silvia Novello, Prof.ssa Ordinaria di Oncologia Medica presso l’Università degli Studi di Torino e Presidente di WALCE Onlus (Women Against Lung Cancer in Europe – Donne contro il tumore del polmone in Europa), Giancarlo Pruneri, Direttore del Dipartimento di Patologia e Medicina di Laboratorio, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano e Antonio Marchetti, Coordinatore del gruppo di studio SIAPeC sulla Medicina Predittiva.
Per molti anni, il percorso terapeutico per il trattamento di un tumore, è stato stabilito sulla base della cito-istologia e dello stadio del tumore. I progressi della ricerca in campo genetico e l’introduzione di nuove tecnologie per il sequenziamento del Dna nell’ultimo decennio hanno portato ad un profondo cambiamento di questo approccio, spiega Cavanna. Ora è possibile studiare un tumore dal punto di vista genetico, scoprire le mutazioni che lo caratterizzano e sono stati sviluppati dei farmaci selettivi, che agiscono proprio su quelle alterazioni molecolari. “È il trattamento personalizzato, che comporta meno effetti collaterali e permette un allungamento dell’aspettativa di vita e un miglioramento della qualità della vita dei pazienti”, continua il Professore.
Le nuove terapie cambiano quindi la storia della malattia e permettono di trattare sia i tumori più comuni (il carcinoma polmonare) che quelli più rari (della tiroide per esempio), come raccontano la Prof.sa Elisei e la Prof.sa Novello.
“Il carcinoma tiroideo è raro e nel 90% dei casi ha una prognosi abbastanza favorevole”, osserva Elisei. Ne esiste però un sottogruppo particolarmente aggressivo, il carcinoma midollare della tiroide (MTC). “Negli anni abbiamo potuto dimostrare che la patogenesi dell’MTC è legata ad attivazione dell’oncogene RET nell’80-90% dei casi e sono stati sviluppati dei farmaci che disattivano questo gene. La terapia è efficace, con pochi effetti collaterali e nei pazienti la malattia, che non scompare, si cronicizza, permettendo loro di condurre la propria vita. Ci auguriamo che da questo tumore così specifico e particolare tale approccio terapeutico possa estendersi ad altri casi, di certo la strada che la ricerca sta intraprendendo è proprio questa”.
La Prof.sa Novello invece porta l’esempio del carcinoma polmonare non a piccole cellule, il tumore che nel tempo è diventato proprio l’esempio dell’applicazione della medicina di precisione in ambito oncologico. “Un terzo dei pazienti a cui viene diagnosticato questo tumore in fase metastatica è portatore di un cancro caratterizzato da una mutazione che è il target di un farmaco in uso. Attualmente sono in corso di studio altri biomarcatori e diversi farmaci sono vicini alla fase di registrazione, quindi la percentuale dei pazienti che potrà beneficiare delle terapie di precisione aumenterà nei prossimi anni, superando probabilmente il 50%”.
L’Oncologia di precisione comporta la collaborazione tra diverse figure professionali, tra cui oncologi, patologi, biologi molecolari ed informatici. Proprio per questo sono nati i Molecular Tumor Board, degli strumenti di governance della complessità introdotta dall’oncologia mutazionale, che includono tutti questi esperti. “Si tratta di un attività nuova e ci sono degli aspetti che devono essere implementati”, osserva il Prof. Pruneri. “Le infrastrutture devono essere migliorate, quelle bioinformatiche per esempio: i dati pesano e devono essere messi in sicurezza. Devono poi essere considerati gli aspetti tecnologici (i macchinari usati sono costosi) e culturali: il personale deve essere formato”.
Per quanto in Italia molti centri si stiano adoperando per fornire terapie personalizzate, esiste ancora un problema di accesso diffuso ai test molecolari e di organizzazione dei centri, spiega il Prof. Marchetti. “Ci sono dei tumori non semplici da analizzare. Nei fumatori, per esempio, i tumori devono essere indagati in profondità per capire quali possono essere le alterazioni molecolari e quale il trattamento più adatto o se è il caso di far entrare il paziente in un trial clinico. Come società stiamo cercando di fare il possibile per favorire un percorso adatto per tutti i pazienti”.
Gli esperti concludono dettando un’agenda di priorità per migliorare la medicina di precisione in oncologia.
Cavanna, a nome del Cipomo, si concentra su quattro punti:
- L’inserimento nei LEA della profilazione molecolare estesa (sequenziamento NGS) per i tumori per cui è raccomandata dalle linee guida europee.
- Il rimborso dei test di profilazione per i tumori rari, orfani di terapie efficaci.
- Accesso uniforme ai test e alle terapie che dovessero risultare indicate in base al risultato degli studi clinici su tutto il territorio nazionale
- Accesso tempestivo ai Molecular Tumor Board garantito a tutte le Unità di Oncologia, così come la prescrivibilità dei farmaci in base agli esiti dei test.
Elisei aggiunge che occorre una “maggiore snellezza nel processo di avviamento dei farmaci alla pratica clinica: troppo spesso un farmaco in studio che si sta dimostrando efficace impiega anni per entrare nella pratica clinica”. Inoltre, continua Novello, “bisogna far viaggiare in parallelo le procedure approvative dei test diagnostici per una mutazione e dei farmaci che vanno a colpire quella mutazione: non ha senso ed è anti-storico, che le due procedure siano a compartimenti stagni”.
Marchetti sottolinea anche l’importanza di un adeguamento del nomenclatore tariffario: “farmaci e test sono costosi. Il nomenclatore tariffario è rigido e inappropriato ad un’oncologia che sta evolvendo, quindi e serve uno che sia adatto a permettere la gestione dei test ora e che guardi al futuro. Bisogna poi definire con precisione i laboratori di riferimento nelle Regioni e i Molecular Tumor Board a livello delle Regioni”. E aggiunge: “nel mondo dell’oncogene addiction non ha più senso avere approvazioni ristrette per singoli sottogruppi, ma sarebbe più utile avere approvazioni agnostiche di un farmaco su più Setting di pazienti, almeno all’interno di una singola patologia.
Il Prof. Cinieri conclude: “In Italia dovremmo smetterla di produrre documenti complessi, e dobbiamo passare dalla carta ai fatti. Bisogna inoltre garantire a tutti i pazienti l’accesso alla profilazione molecolare e alla terapia giusta. La riflessione di oggi deve essere proattiva e avere un effetto sulla clinica e sui pazienti”.
